「医療における障害への偏見が死につながった」オンブズマンが改善を勧告（英）

【13年5月8日追記】
リンク切れになっているものが多いですが、
医療オンブズマンの報告書はこちら　↓
http://www.ombudsman.org.uk/improving-public-service/reports-and-consultations/reports/health/six-lives-the-provision-of-public-services-to-people-with-learning-disabilities

今年1月27日のエントリー
「医療の無関心が助かる知的障害者を死なせている」報告受け調査への続報。英国。

（予めのお断り：本件に関連するエントリーで「医療ネグレクト」という言葉を使っていますが、
あくまでも私がそう表現しているだけで、記事や報告書がこの用語を使っているわけではありません。）

知的障害があるために適切な医療を受けられない医療ネグレクトで
落とさなくてもよかったはずの命を落としてしまった6人のケースを
知的障害者のアドボケイトMencapが調査し、昨年、報告書にまとめたのを受け、

医療コミッションの調査に次いで独立の調査を行っていた
“医療サービスオンブズマン”と“地方政府オンブズマン”（前者が医療、後者は福祉）が
3月24日に調査報告書を発表。

Mencapの報告書 “Deaths by Indifference”にまとめられた６人のケースにおいて
医療サービス、福祉サービス提供サイドの落ち度を認め、
早急な見直しを提言しています。

英国のオンブズマンは女王陛下から任命され
政府からもNHSからも地方自治体からも独立。
オンブズマン・サービスの利用は無料。

３項目に分けて相手機関を指定し、期限を切って改善を要求しているなど、
オンブズマンに与えられた権限の確かさと独立性、その働きの実効性に目を見張ります。

オンブズマンの報告書に関するMencapのページはこちら。
‘Distressing failures’ led to deaths of people with a learning disability
Mencap

オンブズマンのレポートはこちら。

http://www.ombudsman.org.uk/improving-public-service/reports-and-consultations/reports/health/six-lives-the-provision-of-public-services-to-people-with-learning-disabilities

オンブズマンのプレス・リリースはこちら。
Ombudsmen’s report calls for urgent review of health and social care for people with learning disabilities
Parliamentary and Health Service Ombudsman, March 24, 2009

上記、リリースから
報告書が明らかにした５点とは

・医療と福祉サービスの重大で嘆かわしい怠慢（過失？　failure）。

・ (6人のうち)１人は公共サービスの怠慢の結果、死亡した。
もう１人の死も、ケアと治療がもっとスタンダードに近いものであったら
防ぐことができた可能性がある。

・知的障害のある人たちの苦痛は長引き、彼らへのケアはお粗末だった。
そうした怠慢の理由は障害に関係したものだった。

・公共の団体の中には人権原則を、とくに尊厳と平等について十分に守っていないものがある。

・多くの組織が、自らに対する苦情に適切に対応していなかった。
そのために家族は疲れ果て、意気阻喪することとなった。

その調査結果を受け、
2人のオンブズマンの名前で早急に行うよう勧告されているのは

１．イングランド中のNHSと社会ケア組織は
この報告書の刊行から１２ヶ月以内に、
担当地域の知的障害者のニーズをきちんと理解し
具体的にそれに答えられるプランが作成できるよう
それぞれのシステムが効果的に動いているかどうか見直すること。

２．医療と社会ケアサービスの監督に責任を負う機関は
（特にケアの質コミッションとモニター、平等と人権コミッション）は
報告書の刊行から１２ヶ月以内に
それぞれの規制の枠組みとモニタリングの仕組みを見直し、
知的障害者へのサービス提供において
医療と社会ケア機関が法に定められた基準を満たしていることを
保障できるよう確認すること。

３．保健省は
これらの勧告の実施を推進・支援し、
報告書から１８ヶ月以内に改善に関する報告書を発表すること。

【以下のエントリーに続きます】

オンブズマン報告書を読んでみた：知的障害者に対する医療ネグレクト
Markのケース：知的障害者への偏見による医療過失
Martinのケース：知的障害者への偏見による医療過失