親からの生体移植 Ross講演
シアトル子ども病院の生命倫理カンファレンス第１日目午後の分科会から、Lainie Freidman Ross のプレゼンを。タイトルは、
子どもへの臓器提供者としての親
誰がリスクの許容範囲を決めるのか？
そこで用いる基準は？
誰がリスクの許容範囲を決めるのか？
そこで用いる基準は？
Rossのプレゼンは、問題提起を行って会場からコメントや意見を募り共に考える、という形態のもの。以下の４つのケースを巡って、親からの生体間移植の問題が議論されました。
ケースB
実際にあったDavid Pattersonの事例。３年前に娘に腎臓を提供したが、その後拒絶反応が起きてきたので、父親が２つ目の腎臓も提供したいというもの。Pattersonのケースでは父親が刑務所に入っており、最後の腎臓を提供した後の父親の透析は州の費用で支払われることになるなど、複雑な事情もあったが、ここでは「２つ目の腎臓も提供したいという親」を想定。
実際にあったDavid Pattersonの事例。３年前に娘に腎臓を提供したが、その後拒絶反応が起きてきたので、父親が２つ目の腎臓も提供したいというもの。Pattersonのケースでは父親が刑務所に入っており、最後の腎臓を提供した後の父親の透析は州の費用で支払われることになるなど、複雑な事情もあったが、ここでは「２つ目の腎臓も提供したいという親」を想定。
ケースC－１
何度も自殺未遂を繰り返している成人した子どもに対して、親が臓器提供を申し出ている。
何度も自殺未遂を繰り返している成人した子どもに対して、親が臓器提供を申し出ている。
ケースC－２
アル中で、どうしても酒をやめられない成人した子どもに対して、親が臓器提供を申し出ている。（ただしアル中患者の移植アウトカムは通常の患者と同じ。）
アル中で、どうしても酒をやめられない成人した子どもに対して、親が臓器提供を申し出ている。（ただしアル中患者の移植アウトカムは通常の患者と同じ。）
まず、ケース１の議論の中で、だいたい１４歳からmature minorとみなして本人の意思を尊重する、イギリスでは１２歳からmature minorとみなすこともある、という話が印象に残りました。以前このブログで取り上げた抗がん剤を拒否したヴァージニア州の少年のケースで裁判官が本人の意向を重視していたのは、そういうことだったのですね。彼は１５歳でした。
その他それぞれのケースに様々なコメントや議論もあったのですが、特に印象に残ったのはRossの次の議論でした。
親が臓器提供する場合のリスクについては、母親が提供者になりたいという自己決定（autonomy）は、父親の同様の自己決定よりもリスクを理由に却下される確率が高い。母親は死なせたくないが父親を死なせるのは構わないようだ。しかし我が家であれば、夫は「自分が育児家事を担っているから母親がリスクを負っても大丈夫だ」と言うはず。私は子どものためなら数パーセントのリスクは喜んで引き受けたいと思うが、それは母親であるという社会役割のために認められないのだろうか。それを誰が決めるのか。私としては、それを決めることができるのは親自身であってほしい。
子どもが親から臓器提供を受けられるためには、子のために犠牲になろうとする親の下に生まれることが条件になる。また、それだけの医療が整った国で、そういう親の下に生まれていなければならない。この点で私は医療に平等などありえないとのFostの指摘に同意する。
例えば、「リスク対利益」で考えれば利益がゼロであるような子に臓器提供を望む親がいたとして、「あなたがたにとっては命の質が非常に低く思えるかもしれないが、それでもこの子は自分たちにとっては大事な子どもであり、移植をしてやれることは自分にとって大きな意味を持っているのだ」と主張する親に対して、どう判断するのか？
午前のMagnusの講演でのケース１への対応が、ずっとひっかかりになっている。我が子はこういう子だというイメージを親は創りあげて、それを大切にしている。そこへ、あなたの子どもは実は何の反応もしていないと指摘して、我々はその希望を砕いてしまった。たとえ臓器移植の候補としてリストに挙げないという決断をするにせよ、医療者がこんなことをしたのでは、どんな利益を提供できたとしても、我々がなす害の方が大きい。
誰が命の質を決めるのか。誰が無益な治療（futility）の原則で決定を行うのか。「リスク対利益」で決定を行うには、ヒューマニティを示すことが必要だ。
午前のMagnusの講演でのケース１への対応が、ずっとひっかかりになっている。我が子はこういう子だというイメージを親は創りあげて、それを大切にしている。そこへ、あなたの子どもは実は何の反応もしていないと指摘して、我々はその希望を砕いてしまった。たとえ臓器移植の候補としてリストに挙げないという決断をするにせよ、医療者がこんなことをしたのでは、どんな利益を提供できたとしても、我々がなす害の方が大きい。
誰が命の質を決めるのか。誰が無益な治療（futility）の原則で決定を行うのか。「リスク対利益」で決定を行うには、ヒューマニティを示すことが必要だ。
Magnus講演のケース１とは、臓器移植の候補に登録するかどうかの判断を巡って、「子には親が分かっていて自己主張もある」と主張する親に対して、家庭での様子をビデオ撮影してもらい、その映像を一緒に見て、実際には反応がないことを母親に確認したというもの。この行為を医療職がなすharmである、どんな利益をもってしても補うことのできない害であると捉えるRossの視点──。これは、結構すごいのでは？
Rossはここで「リスク対利益」の枠組みを当てはめる対象を、機能や臓器の総合体としての子ではなく、子と親の関係性へと広げている、その関係性の中での子としての存在を見ているのがすごい、と私は思うのですね。
FostやParisらの唱える「無益な治療」概念と、それを正当化する「リスク対利益」の枠組みが「医学モデル」に立っているのに対して、Rossには「支える」・「支援する」という視野の広がりがあって、いわば「社会モデル」の視点を含んでいるのではないか。Rossが「ヒューマニティ」という言葉で表現しているものは、実は「社会モデル」への視野の広がりを言っているのではないか……。
もっともRossのような視点に立つと「無益な治療」はほとんど成り立たないことにもなりかねないので、コスト削減の必要から障害児・者の切捨てを志向する人たちは敢えて背を向けたい視点なのかもしれませんが。
