英医師会の後見法ガイダンス
イギリスでは２００５年４月７日に新しい後見法であるMental Capacity Act 2005が成立、２００７年４月の一部施行に続き、この１０月１日に全面施行となっています。ＭＣＡについては、去年、名川先生のブログ記事Mental Capacity Act 2005 (２００６年９月５日)で知ったのですが、そのうち覗いてみようと思ってそのままになっています。
Katieのケースなどから改めて興味を持ちつつ、なかなか法律そのものに手を出す気力がなく、だらだらと周辺的な情報を検索していたら、今年４月に英国医師会が同法に関連して出した医療職向けガイダンスを見つけました。
素人にも分かりやすいのに加えて、障害者や高齢者など自分で決めることのできない人を巡る医療上の倫理問題を考えるのにも適当と思えるので、例によって背景知識ゼロの素人が大胆に勝手な解釈・超訳にて、個人的に要点だと考える部分についてのみ。
まず、ＭＣＡの５原則をこのガイダンスは簡単なフレーズで紹介しています。
能力があるとの前提
自分で決める能力がないと実証されない限り、能力があるとの前提に立つこと。証明責任は、その人には能力がないと主張する人にある。（つまり推定無罪と同じ原理ですね。）概要説明の中にも、「意識のない患者は能力を欠いていることが明らかである一方、その他のカテゴリの患者のほとんどは、いかに低くとも、なにがしか意思決定の能力を有するものである」と書かれています。（「どうせこの子には何も分からない」と安易に決め付けてはならない、ということですね。）
意思決定能力を最大に生かすこと
意思決定の能力がないと決める前に、実施可能な限りあらゆる支援が行われていなければならない。サポートの手段を尽くすことなく能力がないと決め付けてはならないということですね。またアセスメントの方法が適切であることも。（AshleyやKatieなど、表出能力の低い脳性まひ者の意思決定能力については、特に要注意でしょう。Ann McDonaldの主張を思い出します。）
愚かな決定をする自由
バカな決断だと他人が思うからといって、それで能力がないことにはならない。決定の愚かさを根拠に本人が決める自由を侵すことはできない。いわゆる愚行権。
最善の利益
自分で決定する能力のない人に代わって代理決定を行う場合は、その人の最善の利益となる決定でなければならない。
最も制約度の低い選択肢
望ましい結果を得るための選択肢は複数あるのが通例であり、その人の基本的な権利や自由を最も制限しない選択でなければならない。（AshleyとKatieのケースはこの原則に違反しているのでは？）
自分で決める能力がないと実証されない限り、能力があるとの前提に立つこと。証明責任は、その人には能力がないと主張する人にある。（つまり推定無罪と同じ原理ですね。）概要説明の中にも、「意識のない患者は能力を欠いていることが明らかである一方、その他のカテゴリの患者のほとんどは、いかに低くとも、なにがしか意思決定の能力を有するものである」と書かれています。（「どうせこの子には何も分からない」と安易に決め付けてはならない、ということですね。）
意思決定能力を最大に生かすこと
意思決定の能力がないと決める前に、実施可能な限りあらゆる支援が行われていなければならない。サポートの手段を尽くすことなく能力がないと決め付けてはならないということですね。またアセスメントの方法が適切であることも。（AshleyやKatieなど、表出能力の低い脳性まひ者の意思決定能力については、特に要注意でしょう。Ann McDonaldの主張を思い出します。）
愚かな決定をする自由
バカな決断だと他人が思うからといって、それで能力がないことにはならない。決定の愚かさを根拠に本人が決める自由を侵すことはできない。いわゆる愚行権。
最善の利益
自分で決定する能力のない人に代わって代理決定を行う場合は、その人の最善の利益となる決定でなければならない。
最も制約度の低い選択肢
望ましい結果を得るための選択肢は複数あるのが通例であり、その人の基本的な権利や自由を最も制限しない選択でなければならない。（AshleyとKatieのケースはこの原則に違反しているのでは？）
さらに、このガイダンスから個人的に目に付いた点を挙げると、
・自己決定の能力が疑われる理由、アセスメントのプロセス、その結果が医療記録に残されていなければならない。
・決定が重大なものであれば、アセスメントも公式なものであることが必要。それが適切と思われる場合には、さらに精神科医や心理学者のセカンド・オピニオンを仰ぐのが望ましい。
・意思決定能力の有無を巡って対立があり非公式な方法で解決できない場合はthe Court of Protectionに判断を仰ぐこともできる。
・最善の利益を考えるに当たってはチェックリストが用意されている。またＭＣＡの精神にのっとって考えれば、本人ができるだけ意思決定のプロセスに参加できること、本人に近しい人や代理決定権者（ＬＰＡやdeputy。後述）もそのプロセスに含めることが望ましい。
・生命維持治療の継続・中止を巡る意思決定には、別立てのセーフガードが特に用意されている。治療拒否をあらかじめ意思表示しておく場合も同様に細かい条件が設定されている。
・財産管理について代理決定を行うとされてきたこれまでのenduring power of attorney（ＥＰＡ）の権限を新たに保健医療と福利に広げてlasting power of attorney(LPA)とし、本人が自分でＬＰＡを指名すること、代理決定の諸条件を自分で決めることができる。
・ＬＰＡの決定に医療職が重大な疑問を抱く場合は、the Court of Protectionに判断を仰ぐことができる。
・the Court of ProtectionはＭＣＡが適切に機能することへの最終責任を負い、ＭＣＡ下で行われる決定に関する最終全権機関である。継続した意思決定を支援するための代理人（deputy）を任命する権限がある。ただしdeputyには延命治療の拒否に同意する権限はなく、その権限は本人が任命した代理人（attorney）であるＬＰＡの代理決定権を超えるものではない。
・ＬＰＡと上記deputyを監督する機関としてPublic Guradianがある。またPublic Guardianはthe Court of Protectionに情報提供を行い、その決定をサポートする。
・さらに身近にアドバイスやガイダンスを行う大人が不在で上記の代理人もいない、特に弱い立場にある人に関して重大な医療上の決定が必要な場合には、新たに導入されたindependent mental capacity advocate Service(IMCAs)が提供される。
・決定が重大なものであれば、アセスメントも公式なものであることが必要。それが適切と思われる場合には、さらに精神科医や心理学者のセカンド・オピニオンを仰ぐのが望ましい。
・意思決定能力の有無を巡って対立があり非公式な方法で解決できない場合はthe Court of Protectionに判断を仰ぐこともできる。
・最善の利益を考えるに当たってはチェックリストが用意されている。またＭＣＡの精神にのっとって考えれば、本人ができるだけ意思決定のプロセスに参加できること、本人に近しい人や代理決定権者（ＬＰＡやdeputy。後述）もそのプロセスに含めることが望ましい。
・生命維持治療の継続・中止を巡る意思決定には、別立てのセーフガードが特に用意されている。治療拒否をあらかじめ意思表示しておく場合も同様に細かい条件が設定されている。
・財産管理について代理決定を行うとされてきたこれまでのenduring power of attorney（ＥＰＡ）の権限を新たに保健医療と福利に広げてlasting power of attorney(LPA)とし、本人が自分でＬＰＡを指名すること、代理決定の諸条件を自分で決めることができる。
・ＬＰＡの決定に医療職が重大な疑問を抱く場合は、the Court of Protectionに判断を仰ぐことができる。
・the Court of ProtectionはＭＣＡが適切に機能することへの最終責任を負い、ＭＣＡ下で行われる決定に関する最終全権機関である。継続した意思決定を支援するための代理人（deputy）を任命する権限がある。ただしdeputyには延命治療の拒否に同意する権限はなく、その権限は本人が任命した代理人（attorney）であるＬＰＡの代理決定権を超えるものではない。
・ＬＰＡと上記deputyを監督する機関としてPublic Guradianがある。またPublic Guardianはthe Court of Protectionに情報提供を行い、その決定をサポートする。
・さらに身近にアドバイスやガイダンスを行う大人が不在で上記の代理人もいない、特に弱い立場にある人に関して重大な医療上の決定が必要な場合には、新たに導入されたindependent mental capacity advocate Service(IMCAs)が提供される。
ちなみに、このように代理決定の手続きが法的に整備されても、なお裁判所によって判断されるべきこととして挙げられているのは、
これが、医療における人権感覚の一般通念なのだとしたら、なぜKatieの母親の要望を医師が簡単にＯＫするのか、なぜ世間の人たちが簡単に「やらせてあげればいい」と言えるのか、理解できない……。まぁ、まだ浸透していないということなのかもしれませんが。
英国の法律とはいえ、人権感覚そのものが天と地ほど違うとも思えないのに、なぜAshleyのケースはあれほど簡単に実施されてしまったのか、改めて疑問に思います。上記の６点のうち３点までも当てはまるケースだったのに。
（私は法律にも障害者の権利擁護についても何も知らないまま書いています。ＭＣＡの詳細は冒頭のリンクの他にも、名川先生のブログで専門的に解説されています。）
